DEFINITION :

L’endométriose est une maladie protéiforme, très fréquente, liée à la présence de cellules d’endomètre (l’endomètre étant la couche muqueuse qui recouvre la cavité utérine, et qui est nécessaire à la nidation de l’oeuf lors d’une grossesse) en dehors de la cavité utérine.

Ce tissu endométrial dit ectopique (c’est à dire présent en dehors de sa localisation habituelle) va donc se mettre à pousser dans le pelvis ou dans l’abdomen, et déclencher une réaction inflammatoire responsable des symptômes et des effets de l’endométriose.

CAUSES :

Plusieurs hypothèses ont été avancées, mais la cause la plus communément admise est dite « théorie de la métaplasie » : il est effectivement normal que des débris d’endomètre refluent, à travers les trompes utérines, pendant les règles, et « tombent » dans la cavité abdominale (revêtue de péritoine, et donc appelée cavité péritonéale).

Le système immunitaire ayant détecté ces cellules endométriales ectopiques dans le péritoine, il va déclencher une réaction de défense immunitaire, et les détruire, empêchant ainsi le développement de lésions d’endométriose dans la cavité péritonéale.

Dans la théorie de la métaplasie, il est admis qu’en raison d’une défaillance du système immunitaire, le tissu endométrial ectopique ne sera pas détruit par le système immunitaire, et va donc donner naissance à des lésions qui évoluent pour leur propre compte : les lésions d’endométriose.

D’autre part, la croissance des lésions d’endométriose est favorisée par l’oestradiol et les oestrogènes de manière générale (comme l’endomètre lui-même). Or, du fait de la pollution environnementale et de présence de perturbateurs endocriniens dans cette pollution, on assiste depuis plus de 20 ans à une augmentation constante du nombre de cas d’endométriose dans le monde.

LOCALISATIONS :

On distingue trois types d’endométriose :

• L’endométriose intra-péritonéale (dite aussi endométriose superficielle, ou endométriose externe) : Les lésions se développent à l’intérieur de la cavité péritonéale, sur le péritoine lui-même, sur les organes génitaux, ou sur les organes intrapéritonéaux (essentiellement l’intestin). Les localisations les plus fréquentes concernent les ovaires (kystes d’endométriose ou « endométriomes »), les trompes, le péritoine en arrière de l’utérus (cul-de-sac de Douglas), et les ligaments qui relient le col de l’utérus au sacrum (ligaments utéro-sacrés).
  
• L’endométriose sous-péritonéale (dite aussi endométriose profonde) : Les lésions se développent dans le pelvis, en-dessous de la cavité péritonéale, dans les espaces entre les organes pelviens (la localisation la plus fréquente est entre le rectum et le vagin, dans la « cloison recto-vaginale »).
  
• L’adénomyose (dite aussi endométriose interne) : Les lésions se développent en dehors de la cavité utérine, mais restent dans l’utérus : on retrouve donc des lésions d’endométriose formant de microscopiques cavités, tapissées de tissu endométrial, à l’intérieur du muscle utérin (le myomètre).
  

SYMPTOMES :

• Douleur :Le symptôme principal de l’endométriose est la douleur. Cette douleur est liée à l’inflammation induite par le tissu endométrial ectopique lorsque les lésions sont récentes, puis aux adhérences entre les organes induites par la cicatrisation lorsque les lésions sont anciennes. Cette douleur n’a rien de spécifique : elle peut intéresser toutes les zones du pelvis, et parfois aussi l’abdomen. Elle peut irradier vers l’arrière (sacrum, anus), ou vers les côtés (« douleur aux ovaires »). Elle peut être accentuée par les rapports sexuels, à tel point que les rapports deviennent impossibles en raison de la douleur. Cette douleur est souvent présente pendant tout le cycle, mais elle est très souvent majorée au moment des règles.
  
• Stérilité :L’atteinte des ovaires par l’endométriose va diminuer le stock d’ovocytes disponible (« réserve folliculaire »). L’atteinte d’une trompe peut créer un rétrécissement de la trompe, et/ou une agglutination du pavillon de la trompe. L’atteinte des ovaires et des trompes peut créer des adhérences empêchant le fonctionnement correct de ces organes. L’ensemble de ces lésions va donc réduire (voire empêcher) la capacité reproductive de la patiente, et l’endométriose est souvent découverte à l’occasion d’une stérilité du couple.
  
• Symptômes hémorragiques :L’adénomyose (dite endométriose interne) peut générer des règles abondantes voire hémorragiques, des saignements en dehors de la période de règles (« métrorragies »), et des douleurs de règles.
  
• Autres symptômes :En fonction de l’atteinte de certains organes intra-péritonéaux ou sous-péritonéaux, les symptômes peuvent être plus spécifiques : colique néphrétique en cas d’atteinte d’un uretère, sans dans les urines en cas d’atteinte de la vessie, douleur rectale et anale eu moment de la défécation en cas d’endométriose de la cloison recto-vaginale, etc.
  

STADIFICATION :

Il est important de connaître l’étendue et la gravité des lésions d’endométriose, afin d’adapter au mieux le traitement.

La classification la plus utilisée pour classer l’endométriose en trois stades (légère, moyenne, et sévère) est le score A.F.S.r : cette classification repose sur les constatations des lésions en coelioscopie, et implique donc la réalisation d’une coelioscopie.

Il s’agit de la meilleure manière de stadifier l’endométriose.

Lésion d’endométriose récente du péritoine

Lésion d’endométriose ancienne du péritoine.

Lésion d’endométriose du ligament utéro-sacré gauche et du cul-de-sac de Douglas.

Kyste ovarien d’endométriose (endométriome).

Adhérences en rapport avec l’endométriose.

Une autre manière d’approcher au mieux l’étendue des lésions d’endométriose est l’association de l’examen clinique et de l’imagerie (échographie pelvienne, et I.R.M. pelvienne) : mais cette manière de stadifier est beaucoup moins précise que la coelioscopie.

Nodules d’endométriose (bleutés) du fond vaginal.

Nodule d’endométriose de la cloison recto-vaginale, vu en IRM.

Kyste ovarien d’endométriose (endométriome), vue en échographie endovaginale.

TRAITEMENT :

Dans la majorité des cas, le traitement de l’endométriose repose sur l’association de la chirurgie et d’un traitement médicamenteux :

• Traitement chirurgical : La coelioscopie est indipensable pour stadifier l’endométriose (score A.F.S.r), pour réaliser l’ablation des lésions les plus volumineuses (kystes ovariens d’endométriose, lésions des ligaments utéro-sacrés, lésions péritonéales, etc.), pour détruire les lésions d’endométriose superficielles, pour libérer les adhérences, et pour effectuer des gestes de reperméabilisation des trompes. Parfois, la sévérité des lésions implique une ouverture de l’abdomen pour traiter l’endométriose (par exemple dans le cas d’une atteinte du rectum par une endométriose de la cloison recto-vaginale (ce qui implique un geste chirurgical sur l’intestin), ou dans le cas d’une atteinte d’un uretère (ce qui implique de devoir réimplanter l’uretère malade sur la vessie). Enfin, dans certains cas, il est nécessaire de recourir aussi à une chirurgie par voie vaginale.
  


• Traitement médical : Les lésions d’endométriose étant soumises à une stimulation par les oestrogènes, il est nécessaire, pour éviter une récidive des lésions après la chirurgie (mais aussi dans le cas de petites lésions n’exigeant pas obligatoirement une chirurgie systématique), d’envisager un traitement empêchant l’action des oestrogènes sur l’endométriose (ce qui provoque donc une « atrophie » des lésions d’endométriose). Quatre familles de médicaments sont actuellement les plus utilisées :
  
  • Analogues de la LH-RH : il s’agit d’un traitement sous forme d’injections (une fois par mois, ou une fois tous les trois mois (pour une durée de six mois, en général)), qui bloque la production des hormones hypophysaires (FSH et LH) qui contrôlent les ovaires. La patiente est ainsi mise en « ménopause artificielle » pendant six mois en général, ce qui va atrophier les lésions d’endométriose.
  • Progestatifs macrodosés : il s’agit d’un traitement par voie orale, utilisant un dérivé de la progestérone (Nomégestrol, par exemple).
  • Progestatifs microdosés (« micropilule ») : il s’agit d’un traitement par voie orale, utilisant une posologie très faible d’un dérivé de la progestérone (Désogestrel, par exemple).
  • Oestro-progestatifs à faible dose : il s’agit d’une « pilule » par voie orale, avec une faible dose d’oestrogènes (20µg ou moins).
  Signalons que TOUS les traitements médicamenteux de l’endométriose sont contraceptifs, et qu’il est donc nécessaire de les arrêter pour envisager une grossesse.
  


• Traitement de la stérilité : Lorsqu’une grossesse ne survient pas spontanément après traitement chirurgical et médicamenteux de l’endométriose, et si la situation l’exige, il est parfois nécessaire de recourir à des techniques d’assistance médicale à la procréation (fécondation in vitro, par exemple).
  

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