Qu’est-ce que le « prolapsus génital » ?

Le pelvis, ou « petit bassin », contient trois organes : La vessie en avant, l’utérus au milieu, et le rectum en arrière.
Le prolapsus génital (ou « descente d’organes » dans le langage courant) est un déplacement anormal, soit d’un seul organe, soit de deux organes, soit des trois organes du pelvis vers le bas, avec, éventuellement, l’issue de cet organe à l’extérieur, à travers l’orifice vulvaire.
Le prolapsus génital peut parfois s’accompagner d’une incontinence urinaire, mais pas toujours. (Effectivement : On peut avoir une incontinence urinaire sans prolapsus génital, et un prolapsus génital sans incontinence urinaire, les deux phénomènes étant dus à des mécanismes différents).
D’ailleurs, par des phénomènes complexes, certains prolapsus peuvent « masquer » une incontinence urinaire, qui ne va apparaître qu’après le traitement chirurgical du prolapsus.

Quelles sont les causes du prolapsus génital ?

Les trois organes du pelvis sont maintenus à leur place naturelle par deux moyens :
à Des moyens de suspension (« les bretelles ») : Essentiellement constitués par les ligaments qui tiennent ces organes, et par les « fascias », sortes de ciments naturels qui solidarisent ces trois organes entre eux.
à Des moyens de soutènement (« le plancher ») : Essentiellement constitués par les muscles du périnée.
Un prolapsus génital va donc apparaître si ces moyens deviennent défaillants.
Les causes les plus classiques en sont les suivantes :

• Des accouchements difficiles (forceps, par exemple), des accouchements de gros enfants (plus de 4 Kg), qui abîment les muscles du périnée.
• La ménopause, et la carence en hormones qui en découle (qui abîme les « fascias » et désolidarise les organes entre eux).
• Le surpoids et l’obésité (qui provoque une pression trop importante du ventre sur les organes du pelvis, et qui « distend » les ligaments).

Parfois, cependant, aucune cause évidente n’est retrouvée.

Que ressent-on quand on a un prolapsus génital ?

En fonction de la prédominance du prolapsus sur l’un des trois organes du pelvis, les symptômes ressentis sont les suivants :

• En cas de prolapsus prédominant sur la vessie :
  • Une « boule » qui sort à l’avant du vagin.
  • Une sensation de « pesanteur », de « poids » dans le bassin.
  • L’impression de devoir forcer pour uriner (« dysurie »).
  • L’impression de ne pas vider complètement sa vessie, et de devoir y retourner peu de temps après avoir uriné (« miction en deux temps »).
  • La nécessité d’aller uriner trop souvent (« pollakiurie »).
  • Des envies pressantes d’aller uriner (« impériosités »), voire des fuites d’urines « par impériosité ».
  • Des infections urinaires à répétition.
• En cas de prolapsus prédominant sur l’utérus :
  • Une « boule rosâtre ou rougeâtre» qui sort par le vagin (il s’agit, en fait, du col de l’utérus, souvent irrité).
  • Une sensation de « pesanteur », de « poids » dans le bassin.
  • Eventuellement : De petits saignements (si le col utérin est très irrité).
• En cas de prolapsus prédominant sur le rectum :
  • Une « boule » qui sort à l’arrière du vagin.
  • Une sensation de « pesanteur », de « poids » dans le bassin.
  • Une constipation, parfois importante.
  • La nécessité de devoir « rentrer la boule avec le doigt » pour pouvoir déféquer.
  • L’impression de ne pas avoir complètement vidé son rectum en allant à la selle.
  • Rarement : Des incontinences aux selles.

Ces symptômes peuvent, bien entendu, être « mêlés » entre eux en cas de prolapsus touchant deux ou trois organes.

Comment traite-t-on un prolapsus génital ?

Le traitement du prolapsus génital est toujours un traitement chirurgical (effectivement, la rééducation des muscles du périnée n’a qu’un but préventif (par exemple après un accouchement difficile), et ne permet pas, une fois que le prolapsus est apparu, de réintégrer les organes qui sont « descendus »).

Ce traitement chirurgical a pour but de remplacer les moyens de suspension, « les bretelles » (fascias, ligaments) ; ou les moyens de soutènement, « le plancher » (muscles du périnée) devenus défaillants ; et le plus souvent les deux.
Il fait appel le plus souvent, de nos jours, à l’utilisation de « prothèses » synthétiques (c'est-à-dire artificielles, n’utilisant aucun produit d’origine animale ou humaine) qui ressemblent à des tissus tricotés (comme les « mailles d’un filet ») : Ces prothèses servant à remplacer les fascias défaillants, ou à suspendre les organes « descendus » à des ligaments naturels solides.

Ce traitement peut se faire selon trois voies chirurgicales différentes :

• En ouvrant le ventre (« laparotomie ») : Cette voie est pratiquement abandonnée de nos jours, sauf dans des cas très particuliers.
• En opérant à ventre fermé avec une optique et une caméra et de petits instruments de 5mm (« coelioscopie ») : Il s'agit de la promontofixation par coelioscopie.
• En passant par le vagin (« voie vaginale »), sans ouvrir le ventre : Il existe différentes techniques chirurgicales de traitement du prolapsus par voie vaginale.

L’efficacité des trois voies chirurgicales, dans les mains d’un chirurgien expérimenté, est la même chez les femmes ménopausées ou pré-ménopausées.
Mais la promontofixation par coelioscopie a des bénéfices supérieurs à la voie vaginale chez les femmes jeunes, physiquement actives, et sexuellement actives, car elle a un taux de récidive moindre (elle est plus efficace à long terme), elle est souvent moins douloureuse que la voie vaginale, et surtout elle évite de modifier l'anatomie du périnée et de créer des cicatrices vaginales sources de douleur lors des rapports sexuels.
Enfin, elle a un taux de complications moins important que la voie vaginale (mais il peut s'agir de complications parfois plus sévères que celles de la voie vaginale).

Quels sont les principes de la promontofixation par coelioscopie ?

L'intervention consiste, après avoir ouvert le "péritoine" (sorte de sac de chair qui contient les viscères) à sa partie arrière, à disséquer le "ligament vertébral antérieur" à hauteur du promontoire sacré (os du sacrum), puis à disséquer toute la face avant du rectum (et donc la face arrière du vagin aussi) jusqu'aux muscles du plancher pelvien, puis à disséquer toute la face arrière de la vessie (et donc la face avant du vagin aussi). Une fois la dissection effectuée, on va mettre en place une prothèse postérieure, entre le rectum et le vagin, fixée aux muscles du plancher pelvien, et une prothèse antérieure, entre la vessie et le vagin, fixée à la paroi avant du vagin et/ou au col de l'utérus. les deux prothèses sont ensuite fixées au ligament vertébral antérieur, en avant du sacrum. On termine ensuite l'intervention en suturant le péritoine en avant des prothèses, afin qu'elles ne soient pas en contact avec les viscères, et en particulier l'intestin.

Il peut être parfois nécessaire, pour des raisons techniques (ou à la demande de la patiente qui souhaite uen prévention du cancer des ovaires, ou du cancer de l'endomètre), de réaliser dans le même temps une annexectomie (ablation des ovaires et des trompes) et/ou une hystérectomie subtotale (ablation du corps de l'utérus, en laissant le col en place).

Est-il nécessaire de faire une anesthésie générale ?
L’intervention dure-t-elle longtemps ?
La douleur post-opératoire est-elle importante ?

Ce type d’intervention nécessite obligatoirement une anesthésie générale, en raison du pneumopéritoine (gonflement de la cavité péritonéale par du CO2, pour effectuer la coelioscopie).
L’intervention en elle-même dure entre deux et quatre heures, selon les cas, et selon la corpulence de la patiente (le surpoids et l’obésité rendant la chirurgie plus difficile).
La douleur post-opératoire est, de l’avis des patientes, généralement modérée, et prédomine surtout au centre du pelvis, et parfois en avant du sacrum.
Des médicaments anti-douleur puissants sont, de toutes façons, prévus en post-opératoire (on peut, par exemple, utiliser une pompe à morphine contrôlée par la patiente elle-même (« PCA »).

Peut-il y avoir des complications chirurgicales ou anesthésiques lors de l’intervention ? Quelles sont-elles ? Sont-elles fréquentes ?

Comme pour toute intervention chirurgicale, la promontofixation par coelioscopie comporte des risques opératoires et anesthésiques, et des complications post-opératoires. Et ceci quelle que soit l’équipe chirurgicale, et quel que soit le lieu d’intervention ou le pays…
Ces risques et ces complications sont essentiellement représentés par :

• Des hémorragies secondaires dans les jours ou les semaines qui suivent l’intervention, qui obligent souvent à réintervenir.
• Des complications infectieuses (infections urinaires, infections du site opératoire, infection des prothèses), qui obligent parfois à réintervenir.
• Des occlusions intestinales (impossibilité de faire des gaz et d’aller à la selle) obligeant parfois à réintervenir.
• Des fistules vésico-vaginales ou des fistules recto-vaginales (communisation anormale entre vessie et vagin, ou entre rectum et vagin, avec issue anormale d’urine ou de selles par le vagin), obligeant à une réintervention.
• Des plaies ou des obstructions anormales des organes avoisinants (vessie, uretères, rectum, intestin grêle) pour lesquelles il faut réintervenir.
• Des phlébites (caillot bouchant une veine de la jambe ou de la cuisse) et des embolies pulmonaires (caillot s’étant détaché d’une veine et ayant migré dans une artère du poumon).

Heureusement, ces risques sont limités.
Pour exemple : La mortalité liée à ces interventions est de moins d’un cas sur 10.000, les complications sévères représentent moins de 3% des interventions…

De plus, il existe des phénomènes qui peuvent se produire suite à une promontofixation par coelioscopie, et qui se résolvent en général spontanément avec le temps :

• L’instabilité vésicale : C'est-à-dire une « excitation » de la vessie par la prothèse antérieure, posée en arrière d’elle, ce qui donne lieu à des envies fréquentes et pressantes d’aller uriner et, plus rarement, à des fuites urinaires incontrôlées. Ce phénomène est très fréquent lors du premier mois qui suit l’intervention, et s’estompe de lui-même au bout de deux à trois semaines. Si le phénomène est très gênant, il peut être traité par des médicaments qui « relâchent » la vessie (anticholinergiques).
• L’atonie vésicale : C'est-à-dire une vessie complètement « sidérée », « paralysée » par l’intervention, qui se remplit d’urine sans donner lieu à une sensation d’envie. La patiente se retrouve ainsi avec une vessie « pleine à craquer » sans ressentir l’envie d’uriner, et ne peut, de toutes façons, pas uriner naturellement car le muscle de la vessie ne se contracte plus. Cette atonie vésicale est rare (moins de 5% des cas), et dans l’immense majorité des cas passagère. Mais le phénomène peut durer de quelques jours à plusieurs semaines. Il se traite, en général, par des auto-sondages (la patiente se sonde elle-même pour évacuer les urines, en attendant que la vessie reprenne sa fonction naturelle).

Est-on hospitalisée longtemps après l’intervention ?

La durée d’hospitalisation varie entre 2 jours et 4 jours, selon l'état de la patiente.
Bien entendu, la survenue et la prise en charge d’une complication peuvent allonger la durée du séjour en clinique.

Doit-on s’arrêter de travailler ? Combien de temps ?

La durée habituelle de l’arrêt de travail après ce type d’intervention est de 4 à 6 semaines.
Mais cette durée est à adapter au type de travail, à l’âge de la patiente, à son état général…

Devient-on ménopausée si une hystérectomie a été pratiquée lors de l’intervention ?

Comme son nom ne l’indique pas ( !), la ménopause (« arrêt des règles », en grec), phénomène naturel et inéluctable, est en fait liée à l’arrêt de production des hormones ovariennes. L’utérus n’est qu’un « exécuteur », une « cible » de ces hormones, qui réagit tous les mois à ces hormones en donnant les règles.
On ne devient donc PAS ménopausée après une hystérectomie seule (hystérectomie « conservatrice ») puisque les ovaires sont toujours en place et continuent de produire leurs hormones jusqu’à l’âge naturel de la ménopause (entre 50 et 52 ans chez la majorité des femmes).
Par contre, si les DEUX ovaires ont été enlevés (hystérectomie «non-conservatrice »), on devient automatiquement ménopausée.
Bien entendu, les femmes qui étaient déjà ménopausées AVANT l’opération le restent… !
Par contre : L’hystérectomie provoque TOUJOURS une absence complète et définitive des règles, chez TOUTES les femmes opérées (puisque l’organe « cible » des hormones ovariennes, responsable de la survenue des règles − l’utérus − a été enlevé).

Quelles sont les conséquences de cette intervention sur la vie quotidienne ?

Passés les deux premiers mois qui suivent l’intervention (où on est encore gênée par les effets de la chirurgie elle-même), l’intervention ne provoque AUCUN changement dans la vie de tous les jours. Bien au contraire ! La gêne qui était due au prolapsus ayant disparu, on retrouve souvent une vie quotidienne plus agréable qu’avant.
Toutes les activités habituelles, « domestiques », sont donc autorisées.
Par contre, la pratique sportive « intensive » et les gros efforts physiques doivent être évités à vie, pour ne pas risquer une récidive du prolapsus. (Mais la gymnastique « douce », la natation, le cyclisme…peuvent être pratiqués sans problème).

Quelles sont les conséquences de cette intervention sur la sexualité ?

Les rapports sexuels peuvent avoir lieu normalement.
Mais la présence des prothèses peut rendre le vagin moins souple, moins élastique, et il est parfois nécessaire d’utiliser pour cela des hormones sous forme de crèmes ou d’ovules vaginaux, et des lubrifiants.

Il faut noter aussi que, si l’intervention a comporté une hystérectomie chez une patiente qui n’était pas ménopausée, tout moyen de contraception devient par définition inutile et doit être arrêté.

Peut-on être assurée d’une « guérison » du prolapsus génital à 100% sans risque de récidive ?

Aucune équipe chirurgicale au monde ne peut se targuer d’une guérison à 100% chez toutes les patientes opérées.
Le prolapsus génital est un phénomène complexe qui met en jeu toute l’anatomie du pelvis, et son traitement est complexe.
Par conséquent, un petit nombre de patientes (moins de 20% selon les statistiques des études médicales, c'est-à-dire moins d’une patiente sur 5) seront incomplètement satisfaites du résultat de leur intervention, bien qu’elles reconnaissent une certaine amélioration.
Une récidive reste toujours possible, elle est heureusement rare (moins de 10%, c’est-à-dire une patiente sur 10) avec les techniques actuelles. C’est pourquoi il sera demandé à la patiente d’être attentive à tout ce qui peut provoquer cette récidive (surpoids et obésité, efforts physiques importants, pratique sportive « intensive »…).

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