Pour quelles raisons propose-t-on une chirurgie hystéroscopique ?

La chirurgie hystéroscopique est proposée lorsque le traitement médical est inefficace pour traiter la maladie de la cavité utérine dont souffre la patiente.

Elle est le plus souvent proposée dans les cas suivants :

• Fibrome de la cavité utérine, de nature bénigne (non-cancéreux), responsable de saignements anormaux, de règles abondantes, et de douleurs. [On parle alors de résection hystéroscopique de fibrome].
• Volumieux polype de la cavité utérine, de nature bénigne (non-cancéreux), responsable de saignements anormaux, de règles abondantes, et de douleurs. [On parle alors de résection hystéroscopique de polype].
• Epaississement anormal de la muqueuse utérine (endomètre) responsable de saignements anormaux et de règles abondantes, et pour lequel le traitement médicamenteux n’a pas fonctionné. [On parle alors d’endométrectomie (je ne pratique moi-même pas cette intervention, que je considère comme « mauvaise » pour des raisons sur lesquelles je ne m’étendrai pas ici)].
• Malformation utérine (par exemple : Cloison utérine).
• Synéchies utérines (c'est-à-dire accolement anormal entre les deux faces de la cavité utérine, suite à une fausse couche, ou suite à un curetage utérin).
• Stérilisation tubaire par pose d’implants dans les entrées des trompes utérines, qui vont « boucher » les trompes.

Les questions suivantes traitent essentiellement des opérations de résection hystéroscopique de fibrome ou de polype de la cavité utérine.

En quoi consiste la résection hystéroscopique de fibrome ou de polype de la cavité utérine ?

L’hystéroscopie consiste à voir à l’intérieur de l’utérus (hystéro = utérus, et scopie = « regarder » à « Regarder dans l’utérus »).

La chirurgie hystéroscopique consiste donc à opérer à l’intérieur de la cavité de l’utérus, en introduisant un instrument appelé « résectoscope » (constitué d’une optique (sorte de caméra longiligne), d’une « anse » de résection (sorte de « fil à couper le beurre » dans lequel passe un courant électrique de section qui permet de couper sous contrôle de la vue), et d’un « tunnel à double voie» par lequel arrive et repart du liquide (du sérum physiologique)).

L’instrument est introduit par le col de l’utérus, il n’y a donc ni ouverture, ni cicatrice (le col de l’utérus est préalablement « préparé » par deux comprimés de Prostaglandine (CYTOTEC®) placés dans le vagin une à deux heures avant l’intervention, afin de « ramollir » le col utérin et de le dilater facilement pour pouvoir introduire l’instrument, qui mesure 9mm de diamètre).

Le chirurgien voit en permanence ce qu’il est en train de faire, grâce à l’optique qui est reliée à un « moniteur » (écran de télévision).

La cavité utérine est « lavée » en permanence pendant toute la durée de l’intervention par un flux de liquide (du sérum physiologique) qui permet à la fois d’ouvrir cette cavité pour avoir une bonne vision, et d’évacuer le sang.

Quels sont les intérêts de la chirurgie hystéroscopique par rapport à la chirurgie classique « à utérus ouvert », ou par rapport à l’ablation de l’utérus (hystérectomie) ?

• Conservation de l’utérus.
• Pas de fragilisation de l’utérus en vue d’une grossesse future (contrairement aux interventions « à utérus ouvert »).
• Diminution de « l’agression » chirurgicale sur le corps de la patiente, d’où une moindre douleur en post-opératoire (cette douleur est généralement très minime, et ne nécessite que des antalgiques simples (du type Doliprane®) pour la calmer).
• Diminution du risque infectieux.
• Pas d’ouverture du ventre.
• Diminution de la durée opératoire.
• Diminution de la durée d’hospitalisation (puisque cette chirurgie se fait la plupart du temps en ambulatoire).
• Diminution de la durée d’arrêt de travail et reprise plus rapide des activités (La différence est de un jour d’arrêt pour la chirurgie hystéroscopique, contre un mois d’arrêt pour une intervention « à utérus ouvert » !).
• Et enfin : Intérêt esthétique, puisqu’il n’y a aucune cicatrice.

L’intervention initialement prévue par chirurgie hystéroscopique est-elle toujours possible ? Ou faut-il parfois, selon les constatations du chirurgien au bloc opératoire, annuler l’intervention ?

Les examens pratiqués avant l’intervention (échographie, hystérosonographie…) permettent dans la majorité des cas d’apprécier au mieux le volume et la situation d’un fibrome ou d’un polype et de décider s’il est possible de l’enlever par une chirurgie hystéroscopique ou pas.

Mais il arrive parfois qu’une chirurgie hystéroscopique ait été décidée, et que le chirurgien s’aperçoive, une fois qu’il a débuté l’hystéroscopie, qu’un fibrome est particulièrement volumineux, ou qu’il a moins de la moitié de son diamètre à l’intérieur de la cavité utérine, ou qu’il est mal situé (à côté d’une trompe utérine). Il décide alors finalement de ne pas « se lancer » dans une intervention qui risque d’être trop hémorragique, ou trop longue, ou trop risquée (risque de perforation de l’utérus, en particulier).

L’intervention initialement prévue n’a alors pas lieu, et un autre traitement est discuté ensuite avec la patiente.

Peut-il y avoir des complications chirurgicales ou anesthésiques lors de cette chirurgie hystéroscopique ? Quelles sont-elles ? Sont-elles fréquentes ?

Même s’il n’y a pas de cicatrice, et même si on quitte la clinique le jour-même, la chirurgie hystéroscopique n’est pas une « petite chirurgie » !

Comme pour toute intervention chirurgicale, la chirurgie hystéroscopique comporte des risques opératoires et anesthésiques, et des complications post-opératoires. Et ceci quelle que soit l’équipe chirurgicale, et quel que soit le lieu d’intervention ou le pays…

Ces risques et ces complications sont essentiellement représentés par :

• Des hémorragies par blessure d’un vaisseau sanguin du muscle utérin en cours d’intervention, obligeant très rarement à ouvrir le ventre, voire à pratiquer une ablation de l’utérus (hystérectomie) en urgence.
• Des perforations utérines (c'est-à-dire que l’instrument de résection, ayant « creusé » trop en profondeur dans le muscle utérin, finit par traverser la paroi de l’utérus et se retrouve dans le ventre, risquant ainsi de blesser l’intestin, le rectum, les voies urinaires, ou les gros vaisseaux sanguins). Ces perforations utérines en cours d’intervention obligent à arrêter l’intervention, et à pratiquer, parfois, une coelioscopie pour regarder dans le ventre afin de s’assurer qu’il n’y a pas eu de blessure d’un organe intra-abdominal.
• Des hémorragies secondaires dans les heures ou les jours qui suivent l’intervention, qui obligent parfois à ré-intervenir.
• Des complications infectieuses (endométrite, salpingite).
• Des synéchies utérines, c'est-à-dire un accolement anormal des deux faces de la cavité utérine à l’endroit où la chirurgie a eu lieu, obligeant à ré-intervenir pour lever cet accolement.

Heureusement, ces risques sont limités (le risque de complication grave, selon les études statistiques, est de moins d’un cas sur 1000).

C’est essentiellement en raison de ces risques de complications que le chirurgien consulté peut être amené à refuser une chirurgie hystéroscopique s’il estime qu’un fibrome est trop volumineux, ou mal situé (près des vaisseaux sanguins, ou trop près de la paroi de l’utérus). Il discutera alors le choix d’un autre traitement avec la patiente.

Cette chirurgie se fait, dans l’immense majorité des cas, en ambulatoire (c'est-à-dire que la patiente quitte la clinique le jour même).
Bien entendu, la survenue d’une complication peut allonger la durée de séjour.

Doit-on s’arrêter de travailler ? Combien de temps ?

La durée moyenne de l’arrêt de travail après ce type d’intervention est de 24 heures. Mais cette durée est à adapter à la nature du travail de la patiente, à son âge, à son état général… (Elle peut donc varier entre 24 heures et une semaine).

Quelles sont les conséquences d’une chirurgie hystéroscopique sur la vie quotidienne, et sur la sexualité ?

Passés les quelques jours qui suivent l’intervention (où on est encore gênée par les effets de la chirurgie elle-même), cette chirurgie ne provoque AUCUN changement dans la vie de tous les jours, ou dans les rapports intimes. Toutes les activités habituelles, y compris les activités sportives et sexuelles, sont autorisées.

Quelles sont les conséquences d’une chirurgie hystéroscopique sur la possibilité de procréation ?

Hormis le cas très rare où cette chirurgie se complique d’une synéchie utérine (accolement anormal des deux faces de la cavité utérine), la chirurgie hystéroscopique a le plus souvent pour but d’améliorer la possibilité de procréer (par exemple en enlevant un fibrome ou un polype qui empêchaient jusque là la nidation correcte de l’œuf dans l’utérus).
De plus, cette chirurgie ne provoque pas de fragilisation de la paroi utérine, de telle manière qu’un accouchement naturel est possible.

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