Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme dans les pays industrialisés. En France, l'incidence (nombre de nouveaux cas par an) est de 89/100.000 femmes/an, soit environ 40.000 nouveaux cas chaque année.
L'incidence augmente avec l'âge : Ce cancer est plus fréquent à partir de 40 ans, et jusqu'à 90 ans (contrairement aux idées reçues, le risque de cancer du sein ne diminue pas après 70 ans).
Le cancer du sein débute sous la forme de quelques cellules cancéreuses à l'intérieur d'un canal du lait (canal galactophore) (on parle alors de cancer CANALAIRE), ou à l'intérieur d'un lobule producteur du lait (on parle alors de cancer LOBULAIRE).
Pendant un laps de temps assez long, les cellules cancéreuses vont rester à l'intérieur du canal galactophore (ou à l'intérieur du lobule), sans franchir la paroi du canal (ou du lobule), et sans entrer en contact avec les vaisseaux lymphatiques ou avec les vaisseaux sanguins avoisinants : On parle alors de cancer IN SITU.
Cancer canalaire IN SITU
Vue au microscope d'un cancer canalaire IN SITU
En l'absence de traitement, le cancer IN SITU peut continuer à croître, et les cellules finissent par franchir la paroi du canal galactophore (ou du lobule) : On parle alors de cancer INFILTRANT (dit également INVASIF).
Vue au microscope d'un cancer canalaire INFILTRANT
Les cellules cancéreuses risquent alors d'entrer dans les vaisseaux lymphatiques ou les vaisseaux sanguins qui entourent les canaux et les lobules (on parle d'EMBOLES VASCULAIRES). Une fois entrées dans ces vaisseaux lymphatiques ou sanguins, elles risquent alors de disséminer dans la circulation lymphatique ou dans la circulation sanguine et d'aller "fonder une colonie" dans un autre organe du corps (foie, poumon, os) : On parle alors d'une MÉTASTASE du cancer du sein.
Le cancer du sein qui est limité au sein (et parfois aux ganglions lymphatiques qui l'entourent) est appelé cancer PRIMITIF (on parle également de cancer NON MÉTASTATIQUE).
Le cancer du sein qui a touché d'autres organes est appelé cancer MÉTASTATIQUE.
Contrairement à certains cancers liés à une cause identifiable (le tabagisme dans le cancer bronchique) et parfois unique et obligatoire (les Papillomavirus dans le cancer du col utérin); le cancer du sein est un cancer dit "multifactoriel", et sa survenue semble liée à une accumulation d'agressions vis-à-vis des cellules du sein, ces agressions provenant d'origines multiples et souvent associées.
On retrouve ainsi plusieurs facteurs de risque à l'origine du cancer du sein.
Une puberté survenant précocément expose à plus de risque de cancer du sein. Au contraire, une puberté survenant tardivement expose à moins de risque de cancer du sein.
Diminution du risque de cancer du sein avec le nombre d'enfants.
Diminution du risque de 25% chez les femmes ayant eu un enfant (versus les femmes n'ayant pas eu d'enfant).
Diminution du risque de 30% chez les femmes ayant eu leur 1er enfant avant 20 ans (versus après 35 ans).
Effet protecteur de l'allaitement prolongé.
Diminution du risque de 4% par année d'allaitement.
Une ménopause survenant "tardivement" (après 50 ans) expose à plus de risque de cancer du sein (3% par année de "retard" après 50 ans).
Un léger sur-risque de cancer du sein est démontré dans 2 larges études ("méta-analyses") (risque multiplié par 0,9 à 1,72).
Ce risque existe surtout chez les femmes ayant pris leur contraception œstro-progestative pendant plus de 10 ans, et surtout si elles l'ont débutée peu après la puberté.
Le sur-risque de cancer du sein disparaît progressivement après l'arrêt de la contraception œstro-progestative, pour redevenir celui de la population générale (risque = 1) après 5 à 10 ans d'arrêt.
Microprogestatifs par voie orale : Minime sur-risque de cancer du sein, estimé à x 1,1.
Microprogestatifs par implant : Pas de sur-risque démontré.
Macroprogestatifs : Pas de sur-risque démontré.
D.I.U. au Lévonorgestrel ("stérilet à la progestérone") : Une étude Finlandaise sur 17.000 utilisatrices ne montre pas de sur-risque de cancer du sein. D'autres études sont moins catégoriques. Le débat reste d'actualité concernant ce mode de contraception.
La prise de diéthylstilboestrol (DES) augmenterait de 30% le risque de cancer du sein.
Certaines études ont montré un sur-risque de cancer du sein dans l'année suivant une stimulation ovarienne pour traitement de l'infertilité. Ce résultat n'est pas retrouvé par d'autres études.
Le THS utilisé pendant plus de 5 ans augmente le risque de cancer du sein de 25%, surtout s'il utilise des hormones "non naturelles".
Certains types de cancer du sein (lobulaire, tubulaire) voient plus spécifiquement leur risque de survenue augmenté par le THS.
A l'arrêt du THS, le sur-risque de cancer du sein diminue progressivement, et redevient celui de la population générale (risque = 1) après 5 ans d'arrêt.
La mastose fibro-kystique "simple" n'augmente pas le risque de cancer du sein.
Le risque de cancer du sein est multiplié par 2 en cas d'hyperplasie canalaire simple.
Il est multiplié par 4 en cas d'hyperplasie canalaire atypique.
La densité mammaire (définie par la classification "Bi-RADS") augmente significativement le risque de cancer du sein (x 2,04 à x 2,81).
L'obésité (IMC supérieur à 30) augmente le risque de cancer du sein chez la femme ménopausée. Cette augmentation de risque n'est pas retrouvée chez les femmes avant la ménopause.
La grande taille augmenterait le risque de cancer du sein (sur-risque de 10% tous les 10cm).
Un (ou plusieurs) antécédent(s) de cancer du sein chez un apparenté du premier degré (mère, sœur, fille) augmente le risque de cancer du sein x 2.
Ce sur-risque n'est pas retrouvé lorsqu'il s'agit d'un apparenté du deuxième degré.
5 à 10% des cancers du sein sont liés à des anomalies génétiques, intéressant des gènes connus, ou encore inconnus par la science.
On ne retrouve une mutation génétique que dans 25% des familles "à histoire familiale de cancers" (c'est-à-dire des familles où il existe plus de 4 cas de cancers du sein et/ou des ovaires).
Les deux gènes mutés à l'origine de la majorité des cas génétiques de cancer du sein actuellement décelables par la science sont les gènes BRCA1 et BRCA2 :
Pour les familles "à histoire familiale de cancers" : Il existe des consultations spécialisées d'oncogénétique, pour le diagnostic d'une éventuelle mutation, et pour mettre en place des mesures de surveillance et de prévention.
La relation entre radiations ionisantes (radiothérapie pour une maladie de Hodgkin, par exemple, ou exposition accidentelle à des radiations) et cancer du sein est clairement établie.
Concernant l'exposition aux rayons X, le sur-risque de cancer du sein est très faible (le Centre International de Recherche sur le Cancer estime que, pour 100.000 femmes se soumettant à une mammographie de dépistage tous les 2 ans entre 50 ans et 75 ans, on verra apparaître un cancer du sein "radio-induit").
A ce jour, aucune conclusion fiable ne peut être établie entre les rayonnements électromagnétiques et le risque de cancer du sein, sur la base des études actuelles.
Domaine de recherche en évolution rapide. Certains composés (organochlorés, dérivés pétrole/plastique) se comportent comme des "xéno-œstrogènes" stimulant anormalement les cellules mammaires.
Il s'agit d'un domaine de recherche qui évolue rapidement, et qui intéresse beaucoup les scientifiques actuellement. Beaucoup d'études sont en cours, avec parfois des conclusions divergentes, mais il en ressort indéniablement que certains composés organochlorés, certains dérivés de l'industrie du pétrole, ou de l'industrie plastique se comporteraient, une fois introduits dans l'organisme par voie aérienne (inhalation), par voie digestive (aliments, boissons), ou directement dans le sang par voie transcutanée (crèmes), comme des molécules d'œstrogènes ("xéno-œstrogènes") et seraient à l'origine d'une stimulation hormonale anormale des cellules mammaires qui participerait au processus de cancérisation.
Les "produits" qui intéressent le plus les scientifiques sont, par exemple, les fumées de moteurs Diesel, certains dérivés de l'essence des voitures, certains produits utilisés dans le ménage (nettoyants, dégraissants), les Parabens, les Phtalates, le Bisphénol A, certains emballages alimentaires....
Ce domaine est certainement un domaine de recherche qui apportera des réponses intéressantes à l'avenir.
Un régime riche en graisses serait à l'origine d'un sur-risque de cancer du sein, mais il existe trop de "facteurs confondants" dans ce type d'études, et aucune relation claire entre qualité de l'alimentation et cancer du sein n'a pu être formellement établie.
Léger sur-risque de cancer du sein en cas de consommation chronique d'alcool (augmentation de 10% par 10g d'alcool consommés par jour).
Pas de relation démontrée avec le risque de cancer du sein.
La pratique régulière d'un exercice physique (sport) diminuerait le risque de survenue d'un cancer du sein.
La pratique régulière d'un exercice sportif chez des femmes ayant déjà développé un cancer du sein diminue le risque de rechute de ce cancer.
Dans le cas des familles dites "à haut risque" de cancer du sein (par exemple lorsque la personne est porteuse d'une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2, ou lorsqu'il existe une histoire familiale pouvant évoquer une prédisposition génétique au cancer du sein et qu'une consultation d'oncogénétique a conclu à l'éventualité d'une telle prédisposition); il peut être proposé à la patiente de réaliser une ablation préventive des deux glandes mammaires en conservant la peau du sein (et parfois l'aréole et le mamelon), c'est à dire une mastectomie avec conservation de l'étui cutané, et en réalisant dans le même temps la reconstruction mammaire (reconstruction mammaire dite immédiate).
Ce type de chirurgie préventive est réservé aux patientes dont le risque cumulé (à 50 ans, ou à 70 ans) de développer un cancer du sein est beaucoup plus élevé que celui de la population générale. Cette chirurgie n'est pas proposée à une patiente ayant, par exemple, un seul antécédent familial de cancer du sein survenu après 50 ans.
Des études réalisées en Europe et aux Etats-Unis semblent montrer un bénéfice à utiliser certains médicaments à titre préventif, chez des patientes indemnes de la maladie, qu'elles soient "à haut risque" familial de cancer du sein, ou pas.
Ainsi, des études suggèrent une réduction du risque de cancer pouvant aller de 38% jusqu'à 62%, selon la molécule utilisée, avec l'hormonothérapie préventive (Tamoxifène, ou Raloxifène).
D'autres études réalisées chez des femmes ayant eu un cancer du sein d'un côté et utilisant une molécule d'hormonothérapie de la famille des anti aromatases (Anastrozole, Létrozole, Exemestane) montrent une nette réduction du risque de développer un cancer du sein de l'autre côté.
D'autres molécules d'hormonothérapie sont à l'essai chez l'animal (Mifépristone), avec des résultats très encourageants (jusqu'à 100% de réduction de risque), mais n'ont pas encore atteint le stade de l'essai clinique dans l'espèce humaine.
Enfin, d'autres concepts de prévention, non hormonaux (Aspirine, Biphosphonates, Olaparib) sont à l'essai.
Certaines études semblent suggérer qu'il y aurait un intérêt à agir sur les facteurs de risque du cancer du sein quand ceci est possible ("prévention primaire").
Par exemple, il peut être intéressant d'agir sur :
D'autre part, il est maintenant prouvé qu'il pourrait être intéressant de réduire certains facteurs de risque environnementaux (les "perturbateurs endocriniens"), à condition que les pouvoirs publics aient une volonté de le faire, et le courage de lutter contre certains lobbys industriels (plastique, pétrochimie).
Le mot « dépistage » est une notion de santé publique.
Un dépistage consiste à proposer un examen à une population (ne présentant pas forcément de signes de la maladie), afin de détecter la maladie à un stade précoce, idéalement avant les premiers symptômes.
Le but optimal du dépistage est de réduire la mortalité par cancer du sein.
Il ne faut pas confondre « dépistage », et « diagnostic précoce » (qui consiste à réaliser les examens nécessaires, chez une patiente présentant un ou plusieurs symptômes, afin d'arriver au diagnostic de cancer du sein).
Le dépistage dit « organisé » est un dépistage pris en charge par les autorités sanitaires d'un pays (en France, par exemple, ce dépistage est pris en charge au niveau départemental, et financé par l'impôt), dans une tranche d'âge donnée (en France, le dépistage organisé concerne toutes les femmes entre 50 et 74 ans inclus), en proposant à intervalles réguliers (tous les 2 ans), la pratique d'un examen radiologique de dépistage (la mammographie), cet examen étant interprété par un premier radiologue, puis par un second radiologue référent, afin de réduire les risques d'omission d'une image évocatrice de cancer lors de la première lecture par le premier radiologue.
Cette « deuxième lecture » est une notion très importante, qui n'existe que dans le dépistage organisé.
Le dépistage individuel est un dépistage « sauvage », qui est pratiqué sans contrôle des autorités sanitaires, et sans être soumis à des normes de qualité concernant les appareils de mammographie.
Il n'y a pas, en dépistage individuel, de « deuxième lecture » systématique, sauf dans certains cabinets de radiologie qui se sont eux-mêmes imposés cette pratique.
L'utilité du dépistage individuel est toujours discutée, à l'heure actuelle, certaines études semblant montrer un intérêt pour réduire la mortalité par cancer du sein avec ce type de dépistage, et certaines études ne montrant pas d'intérêt.
Bien qu'il n'y ait à l'heure actuelle pas de base scientifique validée, il est « de coutume » de commencer un dépistage individuel à l'âge de 40 ans, par la pratique d'une mammographie tous les 2 ans, chez les femmes n'ayant pas d'histoire familiale évocatrice d'une éventuelle prédisposition génétique au cancer du sein.
Certains signes peuvent permettre de diagnostiquer, à l'examen clinique, un cancer du sein :
La mammographie est un examen qui utilise les rayons X, et reste l'examen d'imagerie de référence dans le diagnostic du cancer du sein.
Elle consiste à placer le sein entre 2 plaques radiographiques, et d'obtenir une image due à la superposition de tous les plans de la glande mammaire.
Certains appareils modernes de mammographie permettent de réaliser une « tomosynthèse », qui consiste à étudier la glande mammaire plan par plan, en allant de droite à gauche, ou en allant de haut en bas, ce qui permet de détecter des tumeurs de petit volume parfois non visibles en mammographie « classique ».
L'échographie est un examen qui utilise les ultrasons, et qui est particulièrement utile chez les femmes ayant une glande mammaire dense, difficile à étudier en mammographie.
L'échographie permet également d'étudier les ganglions de l'aisselle.
Certains appareils modernes d'échographie permettent de réaliser une « élastographie », qui consiste à mesurer la rigidité des tissus, et qui permet d'améliorer les performances de l'échographie pour différencier les nodules bénins des nodules malins.
L'I.R.M. est un examen d'imagerie basé sur les propriétés de certaines particules contenues dans les atomes des cellules (les protons). Lorsque les cellules sont soumises à un champ magnétique, on obtient, grâce à des algorithmes mathématiques, une image très « anatomique », parfois d'une très grande précision.
L'examen se déroule dans un « tube » où est produit le champ magnétique (d'où le bruit à l'intérieur du tube).
Il est presque systématique d'injecter, par voie intraveineuse, un « produit de contraste » (le gadolinium).qui permet de révéler les vaisseaux sanguins contenus dans les tissus, et facilite ainsi le diagnostic.
L'I.R.M. n'est pas un examen réalisé à titre systématique, mais elle est particulièrement utile lorsqu'on suspecte plusieurs localisations tumorales dans le même sein, ou pour mesurer de façon précise la taille d'une tumeur.
L'I.R.M. est un examen extrêmement « sensible », mais peu « spécifique », et l'interprétation par le radiologue est fondamentale pour comprendre les images révélées par l'I.R.M.
Le scanner (ou «CT-Scan ») est un examen qui utilise les rayons X, d'une certaine manière, afin d'obtenir des coupes du corps humain, faciles à interpréter.
Il permet par exemple d'étudier le crâne et son contenu, le thorax et son contenu, l'abdomen et son contenu, ainsi que le pelvis.
On injecte presque systématiquement un « produit de contraste » à base d'iode, afin d'étudier la manière dont les vaisseaux sanguins vascularisent les tissus, pour faciliter le diagnostic.
La scintigraphie osseuse est un examen de « médecine nucléaire ».
Il consiste à injecter, par voie intraveineuse, un produit possédant une légère radioactivité (le technétium), et de « photographier » ensuite cette activité radioactive dans l'ensemble du squelette, grâce à une gamma caméra dédiée à cet examen.
La scintigraphie osseuse est un examen très utile pour diagnostiquer des métastases osseuses du cancer du sein.
Le PET-Scan est un examen de « médecine nucléaire », qui consiste à injecter, par voie intraveineuse, du glucose marqué par un produit radioactif (fluoro-desoxy-glucose ou FDG), et de détecter ensuite, grâce à une gamma caméra dédiée à cet examen, l'énergie produite par le métabolisme de ce FDG dans les cellules (les cellules cancéreuses ayant un métabolisme bien plus important que les cellules saines).
La machine du PET-Scan se présente comme un « tube » dans lequel va passer la patiente, et qui va coupler, dans une même image, les données obtenues par la mesure du métabolisme des cellules, et les données anatomiques produites par un CT-Scan (ce qui permet de localiser avec précision l'endroit où se trouvent les foyers hypermétaboliques).
Comme l'I.R.M., le PET-Scan est un examen très « sensible », mais peu « spécifique », et une interprétation minutieuse des images est réalisée par le médecin de la médecine nucléaire, avant d'arriver au compte rendu définitif.
Le PET-Scan révèle souvent (outre les foyers cancéreux) des foyers hypermétaboliques qui ne sont pas cancéreux (par exemple une inflammation articulaire, ou un polype intestinal bénin).
Le PET-Scan étudie mal le cerveau, car il s'agit d'un organe ayant, en dehors de toute atteinte cancéreuse, un métabolisme très important.
L'I.R.M., qui est un examen pouvant étudier de manière précise n'importe quelle localisation anatomique du corps humain (sauf les poumons), peut être utile pour diagnostiquer, par exemple, des métastases dans le cerveau (chose que ne fait pas le PET-Scan).
Elle peut également être utile pour étudier l'ensemble de la colonne vertébrale, ainsi que la moëlle épinière.
Enfin, elle permet de mieux préciser certaines images aperçues sur d'autres examens d'imagerie.
Une microbiopsie du sein consiste, grâce à une aiguille de petit calibre possédant une « fenêtre de prélèvement », sous anesthésie locale, à prélever un petit « cylindre » de tissu mammaire pour le faire examiner au microscope.
La microbiopsie peut être réalisée en se guidant par l'échographie (le plus souvent), mais elle peut également être réalisée en se guidant par la mammographie.
C'est un examen indispensable au diagnostic de cancer du sein, car il permet d'affirmer le diagnostic de cancer du sein, de connaître la nature exacte de la tumeur, et d'obtenir des renseignements complémentaires concernant les « facteurs pronostiques », avant même de débuter le traitement.
Une macrobiopsie du sein « assistée par le vide » consiste, grâce à une aiguille de calibre plus important que celle de la microbiopsie, munie d'un système de prélèvement des tissus et reliée à une machine créant un vide contrôlé, de prélever des quantités de tissu mammaire plus importantes qu'une microbiopsie (et permettant même, parfois, de prélever la totalité d'une image anormale).
La macrobiopsie est particulièrement utile pour prélever des foyers de microcalcifications découverts à la mammographie.
Elle permet, par un plus large échantillonnage que la microbiopsie, d'obtenir un diagnostic plus exhaustif et plus précis, et de faciliter le travail du médecin pathologiste (le médecin qui interprète les lames de microscope).
Cet examen se pratique sous anesthésie locale, et peut être réalisé en se guidant d'une mammographie (la patiente est alors allongée sur le ventre, avec le sein introduit dans un « orifice » en dessous duquel se trouve la machine de mammographie), ou en se guidant d'une échographie (la patiente est alors allongée sur le dos, de manière plus classique).
Cet examen consiste, grâce à une aiguille de très petit calibre, à prélever, par aspiration avec une seringue, les cellules d'un ganglion de l'aisselle, en se guidant par l'échographie, afin de faire ensuite analyser les cellules sur une lame de microscope.
Il permet, parfois, d'affirmer qu'un ganglion de l'aisselle est atteint par le cancer du sein.
Lorsque certaines images sont aperçues sur des examens d'imagerie médicale, et que les images ne suffisent pas à avoir la certitude qu'il s'agit d'une métastase du cancer du sein, il peut être utile de pratiquer des biopsies afin d'affirmer l'existence de la métastase par un examen microscopique.
C'est ainsi qu'on peut réaliser des biopsies du foie (sous contrôle échographique, ou sous contrôle par scanner), des biopsies du poumon, ou des biopsies d'autres organes plus complexes à mettre en œuvre (os, cerveau).
De la même manière que chaque patient est un cas unique, chaque cancer du sein est également un cas particulier, et n'aura pas le même pronostic qu'un autre cas.
Les traitements qui seront proposés pour traiter un cancer du sein ne sont donc pas les mêmes pour tout le monde, mais seront adaptés au "degré de gravité" de la maladie locale, et au "degré de risque" de dissémination générale (métastatique) de la maladie cancéreuse.
Les médecins prennent en considération, afin d'apprécier le pronostic de la maladie et de proposer des traitements adaptés, un certain nombre d'éléments, appelés "facteurs pronostiques".
Le jeune âge (moins de 40 ans) augmente le risque de voir survenir une rechute locale.
Une tumeur infiltrante dont le diamètre est supérieur à 2cm est de plus mauvais pronostic.
A fortiori si le diamètre est encore plus important (3cm, 4cm, ou plus). Le diamètre de la tumeur est d'ailleurs pris en compte dans la stadification du cancer du sein.
La "multicentricité" d'une lésion (c'est à dire la présence de plusieurs tumeurs dans le même sein expose à plus de risque de rechute locale en cas de chirurgie conservatrice. C'est pourquoi il est habituellement proposé une ablation du sein (mastectomie) dans un tel cas de figure.
Le statut ganglionnaire, c'est à dire le fait que les ganglions lymphatiques de l'aisselle soient envahis ou pas, est un facteur de rechute locale important.
Le pronostic est moins bon si les ganglions ont été touchés par la tumeur. Le statut ganglionnaire est d'ailleurs pris en compte dans la stadification du cancer du sein.
Âge : Le jeune âge (moins de 40 ans) augmente le risque de dissémination métastatique de la maladie.
Diamètre : Un diamètre tumoral de plus de 2cm (et a fortiori un diamètre de plus de 3 ou 4cm...) augmente le risque de dissémination métastatique. Effectivement, plus une tumeur est volumineuse, plus elle est, en général, ancienne, et plus elle a eu le temps de "larguer" des cellules cancéreuses dans les vaisseaux lymphatiques et/ou les vaisseaux sanguins qui l'entourent.
Le statut ganglionnaire, c'est à dire le fait que les ganglions lymphatiques de l'aisselle soient envahis ou pas, est le facteur pronostique le plus important dans le cancer du sein : L'atteinte des ganglions lymphatiques de l'aisselle témoigne d'une maladie qui a déjà touché un premier "relais" lymphatique et qui risque bien plus, partant de là, de disséminer dans d'autres organes.
Le grade histologique témoigne du degré de "monstruosité" des cellules cancéreuses vues au microscope (il prend en considération l'aspect des cellules, la taille de leurs noyaux, le nombre de divisions cellulaires...). On parle de manière plus exacte du "degré de différenciation" des cellules cancéreuses.
Il existe trois grades (1, 2, et 3) : Plus le grade est élevé, et plus le pronostic est mauvais.
Les cellules normales du sein possèdent habituellement des protéines appelées "récepteurs hormonaux", aux estrogènes (ER) et à la progestérone (PR). Ces cellules normales répondent donc aux stimuli hormonaux par les hormones féminines de l'organisme.
Les cellules cancéreuses qui possèdent toujours ces récepteurs hormonaux répondent donc encore au signal cellulaire normal par les hormones (et peuvent donc être contrôlées par des médicaments anti-hormonaux).
Il est donc aisé de comprendre que les tumeurs qui possèdent des récepteurs hormonaux (ER et/ou PR) sont de meilleur pronostic que les tumeurs qui n'en possèdent pas, et ont donc moins de risque de dissémination générale.
Moins de 10% des cancers du sein possèdent, à la surface des cellules cancéreuses, une protéine normale du cycle cellulaire (la protéine HER2, ou HER2-Neu, ou Erb-B2) qui est présente en quantité trop importante (on dit qu'elle est "surexprimée").
Ces tumeurs qui possèdent une "surexpression de la protéine HER2" ont plus de risque de dissémination générale.
Mais paradoxalement leur pronostic a été considérablement amélioré par des traitements "ciblés" qui visent spécifiquement cette protéine HER2.
Plusieurs "marqueurs" visibles au microscope (Ki 67, UPA-PAI1), avec diverses techniques complémentaires, permettent de connaître le degré de rapidité auquel se multiplient les cellules cancéreuses (on parle de "taux de prolifération").
Plus le taux de prolifération est élevé, et plus le risque de dissémination générale de la maladie est important.
Depuis quelques années sont apparus des tests pronostiques qui ne sont plus basés sur l'expression de différentes protéines dans les cellules cancéreuses, mais sur les gènes qui codent pour ces différentes protéines. Différents tests sont actuellement commercialisés (tests à 21 gènes, à 70 gènes, à 97 gènes...), et plusieurs de ces tests génomiques ont déjà fait l'objet d'études cliniques approfondies.
Ces tests ont une valeur prédictive importante pour "trier" les malades ayant un mauvais pronostic (et qui devront, par exemple, bénéficier d'une chimiothérapie), et les malades ayant un bon pronostic (et chez qui, par exemple, il n'y a pas lieu de proposer de chimiothérapie); surtout dans des situations où les facteurs pronostiques "classiques" (ganglions, taille de la tumeur, grade, récepteurs hormonaux, etc...) ne permettent pas de trancher.
Le seul frein à leur utilisation, en France, en 2014, reste leur absence de prise en charge systématique par l'Assurance Maladie, et leur coût élevé.
Plusieurs initiatives (hôpitaux privés, centres anticancéreux, associations de malades) ont lieu pour mettre ces tests à la disposition des malades à un coût abordable.
La chirurgie du cancer du sein doit répondre à un double impératif : réaliser l'ablation de la tumeur en passant au large de celle-ci (idéalement, les marges autour de la tumeur doivent excéder 5 à 10mm); et obtenir un résultat esthétique correct.
La chirurgie conservatrice peut concerner une tumeur palpable ("tumorectomie").
Mais elle peut aussi concerner une lésion tumorale non palpable, et le chirurgien devra demander au radiologue de poser un "fil guide" ("harpon") sous contrôle de la mammographie ou de l'échographie. On appelle cette chirurgie des lésions non palpables "zonectomie".
Parfois, un volume important de la tumeur, ou une localisation particulière de la tumeur, peuvent imposer, pour pouvoir enlever la maladie de manière cancérologiquement correcte tout en conservant l'aspect esthétique du sein, de devoir recourir à des méthodes chirurgicales inspirées de la chirurgie plastique et esthétique.
On appelle ces techniques "oncoplastie". Elles exigent souvent (mais pas toujours) de devoir opérer également l'autre sein, afin de le réduire pour qu'il soit symétrique au sein malade qui a été opéré.
Dans certains cas (tumeur trop volumineuse, plusieurs tumeurs dans le même sein, cancer in situ très étendu), la conservation du sein n'est pas possible.
Il est alors nécessaire d'envisager l'ablation de toute la glande mammaire (mastectomie).
Cette mastectomie peut être réalisée en emportant également la peau du sein (mastectomie "classique"), ou en conservant la peau du sein (mastectomie avec conservation de l'étui cutané) et en réalisant dans le même temps la reconstruction mammaire immédiate.
Les ganglions lymphatiques qui drainent la glande mammaire se trouvent, essentiellement, dans l'aisselle. Il est important de savoir s'ils ont été touchés ou pas par le cancer qui se développe dans la glande mammaire. Effectivement, l'atteinte ganglionnaire par le cancer reste à l'heure actuelle le principal facteur pronostique du cancer du sein.
Il existe donc deux manières de procéder :
Cette technique consiste à ne prélever que le premier relais ganglionnaire de l'aisselle (qui est constitué de un, deux, ou plus rarement trois ganglions), et à le faire ensuite analyser au microscope : soit il est effectivement indemne, et il n'y aura alors pas à réaliser de curage axillaire. Soit il est atteint, et il faudra alors réaliser, dans un second temps, un curage axillaire.
Si on sait, avant l'intervention, qu'il y a une atteinte des ganglions de l'aisselle, il faudra alors recourir d'emblée à un curage axillaire (intervention qui consiste à retirer l'ensemble des ganglions de l'aisselle; et qui peut avoir certains inconvénients (douleurs de l'aisselle ou du bras, raideur de l'épaule, lourdeur du membre supérieur, oedème du membre supérieur).
Il est presque toujours possible d'envisager, de manière immédiate, ou de manière différée, une reconstruction d'un sein qui a été enlevé.
Implant (ou prothèse) mammaire. Cette méthode prothétique exige souvent deux temps opératoires : un premier temps de mise en place d'un expandeur (prothèse temporaire que l'on va "gonfler"), et un second temps de mise en place de la prothèse définitive et de lipomodelage, avec éventuellement une symétrisation de l'autre sein.
Utilise les propres tissus de la patiente. On utilise plusieurs types de "lambeaux". Le plus fréquemment utilisé est le lambeau de grand dorsal (muscle du dos), mais il existe d'autres lambeaux possibles, au niveau du ventre (DIEP, TRAM), des cuisses, ou des fesses. Là aussi, deux temps opératoires sont nécessaires.
La radiothérapie est un traitement physique, le plus souvent externe (mais parfois aussi interne, dans la glande mammaire elle-même), qui utilise les effets anticancéreux de certaines particules (les électrons, et les photons), accélérées dans une machine (appelée accélérateur) afin d'obtenir une certaine longueur d'onde, pour détruire l'ADN des cellules cancéreuses mammaires.
Dans le cancer du sein, la radiothérapie est très rarement utilisée seule, mais elle vient, dans la plupart des cas, compléter l'effet de la chirurgie, afin de réduire au maximum le risque de rechute locale (rechute dans le sein, ou rechute dans les ganglions).
Comme la chirurgie, la radiothérapie est un traitement loco-régional de la maladie cancéreuse, et n'a pas d'effet sur le risque de diffusion générale de la maladie (bien que certaines études puissent montrer un effet modéré sur ce risque).
La radiothérapie externe est le protocole de traitement le plus employé. Il consiste à réaliser un certain nombre de séances de radiothérapie (chaque séance durant entre 5 et 10 minutes), où la patiente est allongée sous la machine (l'accélérateur), jusqu'à atteindre la dose suffisante au traitement, qui est classiquement de 50 Grays environ.
C'est ainsi qu'il est classique de réaliser entre 25 et 30 séances de radiothérapie pour traiter un cancer du sein.
Dans certains cas particuliers, il est possible de réaliser une radiothérapie "hypofractionée" (on va, par exemple, réaliser 20 séances au total, au lieu des 30 séances habituelles), afin de réduire la durée totale de traitement.
Curiethérapie (ou brachythérapie) : Cette technique consistait à placer dans la glande mammaire elle-même des "bâtonnets" d'iridium. Elle est maintenant pratiquement abandonnée.
Radiothérapie interne peropératoire : Consiste à irradier, pendant l'intervention, en une seule séance, l'endroit où se trouvait la tumeur. "Traitement en un jour".
Radiothérapie interne postopératoire : Technique consistant à mettre en place une sphère reliée à un cylindre externe, permettant une curiethérapie à raison de 2 ou 4 séances.
Certains cancers du sein sont "sensibles aux hormones féminines" (estradiol et/ou progestérone). Ceci signifie que l'on retrouve, dans les cellules cancéreuses, des "récepteurs hormonaux" (ER et PR), qui sont des protéines qui, lorsqu'elles sont stimulées par l'estradiol, par exemple, vont induire un signal cellulaire qui va provoquer une division de l'ADN du noyau cellulaire, et donner ainsi lieu à deux nouvelles cellules cancéreuses.
C'est pourquoi il est intéressant de bloquer ce signal cellulaire hormonal. Il existe différents moyens de le faire :
Molécules dont la formule chimique ressemble à celle de l'estradiol, et qui vont "occuper" les récepteurs hormonaux de la cellule cancéreuse (comme une fausse clé qui va bloquer la serrure).
Il existe deux molécules : le tamoxifène (par voie orale), et le fulvestrant (par voie intramusculaire).
Ces médicaments sont habituellement bien tolérés, moyennant quelques bouffées de chaleur, et parfois des douleurs articulaires.
Molécules qui bloquent l'action de l'aromatase, enzyme nécessaire à la fabrication des estrogènes au niveau des glandes surrénales et des cellules graisseuses.
Habituellement prescrits chez la femme ménopausée. Il existe trois molécules : anastrozole, létrozole, et exemestane.
Effets secondaires gênants : douleurs articulaires, bouffées de chaleur, prise de poids, diminution de la libido, sécheresse vaginale, ostéoporose.
En utilisant des médicaments qui bloquent les hormones sexuelles de la glande hypophyse ("analogues de la LH-RH"), on va mettre la patiente en ménopause artificielle.
Ce traitement est réservé aux femmes non ménopausées.
Souvent mal toléré : bouffées de chaleur, prise de poids, effet délétère sur la libido, sécheresse vaginale, ostéoporose.
La chimiothérapie est un traitement qui vise à "empoisonner" les cellules cancéreuses (qui ont un cycle de reproduction rapide) en altérant le noyau cellulaire et en brisant l'ADN.
Il s'agit d'un traitement efficace, mais qui n'est pas "ciblé". C'est-à-dire que la chimiothérapie détruit les cellules cancéreuses, mais détruit aussi certaines cellules naturelles du corps humain qui ont un cycle de reproduction rapide, comme les globules blancs (d'où la chute des globules blancs et la fatigue), les cellules des follicules pileux (d'où la perte des cheveux et des poils), les cellules des papilles linguales (d'où une sensation de brûlure dans la bouche appelée mucite), les cellules du revêtement interne des intestins (d'où une diarrhée modérée)...
C'est la voie la plus fréquemment utilisée. Elle implique, en général, la pose d'un "site implantable" (cathéter intraveineux relié à une "chambre" sous-cutanée).
Plusieurs types de protocoles existent (par exemple : une perfusion toutes les 3 semaines, à raison de 6 perfusions ; ou une perfusion par semaine pendant 12 semaines ; etc...).
Molécules utilisées : Taxanes (Docétaxel, Paclitaxel), dérivés du platine (Carboplatine), Anthracyclines (Épirubicine), Cyclophosphamide, etc...
Elle est réservée au cancer du sein métastatique, et ne s'utilise pas en préventif.
Elle est souvent mieux acceptée par les patientes, d'autant qu'elle ne provoque pas de chute des cheveux.
On entend par "traitement ciblé" un traitement qui va être néfaste pour les cellules cancéreuses, en visant une "cible" qui n'est présente que sur ces cellules cancéreuses, tout en respectant les cellules normales de l'organisme. Ce type de traitement, de par son mécanisme d'action, est en général très bien toléré.
Il existe actuellement, dans le traitement du cancer du sein, trois familles principales de traitements ciblés :
Anticorps monoclonal anti-HER2. Voie sous-cutanée, toutes les 3 semaines.
Anti-HER1 et HER2. Voie orale, souvent en association.
Anti-HER1. Voie injectable.
Combine anti-HER2 et chimiothérapie ciblée.
Bloque mTOR et stoppe la chaîne des signaux cellulaires. Souvent utilisé en association avec Exemestane.
Empêche la "néovascularisation" tumorale et induit une nécrose de la tumeur. Réservé au cancer métastatique.
La surveillance après traitement d'un cancer du sein est essentielle pour :
Cette surveillance doit être adaptée à chaque patiente en fonction du type de cancer, des traitements reçus et des facteurs de risque individuels.
Pour plus d'informations sur le cancer du sein, vous pouvez consulter :