Myomectomie par coelioscopie
Indications de l'intervention
Profil des patientes
Proposée aux patientes jeunes désireuses d'envisager une future grossesse, porteuses de fibromes spécifiques responsables de symptômes gênants.
Types de fibromes traités
- Sous-séreux : développés vers l'extérieur de l'utérus
- Intramuraux : dans l'épaisseur du muscle utérin
Symptômes traités
- Douleurs et pesanteur pelvienne
- Dyspareunie (rapports douloureux)
- Règles hémorragiques
- Saignements anormaux
Après échec des traitements
Proposée quand les traitements médicamenteux sont inefficaces ou que l'embolisation n'est pas possible/refusée.
Limitations
Fibromes trop volumineux ou mal placés nécessitent une laparotomie (ouverture du ventre).
Principe de la coelioscopie
La coelioscopie (« coelio » = ventre, « scopie » = regarder) ou laparoscopie consiste à pratiquer la même intervention qu'à ventre ouvert, mais sans ouvrir la paroi du ventre.
Technique chirurgicale :
Optique
Caméra introduite par l'ombilic, reliée à un moniteur pour la vision du chirurgien.
Gaz CO2
Insufflation de gaz carbonique pour créer un espace de travail chirurgical.
Trocarts
Orifices pour introduire les instruments chirurgicaux (5-10mm de diamètre).
Défis techniques pour le chirurgien :
Vision 2D
Perte de la notion de relief
Pas de toucher
Retour de force limité
Mobilité réduite
Accès par 2-3 orifices
Cette chirurgie exige une formation spécifique et un certain degré d'expérience.
Avantages de la coelioscopie
Ces avantages sont multiples et ont été prouvés par de nombreuses études comparatives en chirurgie gynécologique et digestive.
Moins d'agression chirurgicale
Moindre douleur en post-opératoire
Moins de risques infectieux
Diminution des complications infectieuses
Moins de complications pariétales
Réduction des abcès de paroi et éventrations
Moins d'adhérences
Réduction du risque d'adhérences péritonéales
Récupération plus rapide
Hospitalisation et arrêt de travail réduits
Avantage esthétique
Cicatrices de très petite taille
Technique opératoire
Deux cas de figure peuvent se présenter selon le type de fibrome :
Fibrome sous-séreux pédiculé
Caractéristique : Développé vers l'extérieur, relié par un pédicule (pont vasculaire)
Technique : Coagulation puis section du pédicule pour détacher le fibrome
Fibrome sous-séreux sessile/intramural
Caractéristique : Partiellement ou totalement dans le muscle utérin
Technique : Ouverture du myomètre, dissection, extraction, puis suture
Extraction par morcellation
Le fibrome est extrait du ventre par morcellation avec un instrument de 15mm de diamètre qui le découpe en « carottes » extraites une à une.
Conversion en laparotomie
Parfois nécessaire en cours d'intervention
Il arrive qu'une intervention initialement prévue par coelioscopie s'avère impossible une fois que le chirurgien a un aperçu de « l'état des lieux ».
Fibrome trop volumineux
ou mal placé
Hémorragie importante
nécessitant ouverture
Complication
(intestin, voies urinaires)
Complications possibles
Important : Même si les cicatrices sont petites, la chirurgie coelioscopique n'est pas une « petite chirurgie » ! Elle comporte des risques comme toute intervention chirurgicale.
Hémorragies
Per-opératoires (blessure vasculaire) ou secondaires nécessitant parfois une réintervention.
Complications infectieuses
Infections urinaires, abcès de paroi, infections du site opératoire, péritonites.
Occlusions intestinales
Impossibilité de faire des gaz et d'aller à la selle, parfois nécessitant une réintervention.
Plaies d'organes
Blessures de la vessie, uretères, rectum, intestin grêle nécessitant une réparation.
Fistules
Communications anormales urinaires ou digestives nécessitant une réintervention.
Complications vasculaires
Phlébites et embolies pulmonaires (caillots sanguins).
Heureusement, ces risques sont limités
Hospitalisation et convalescence
Durée d'hospitalisation
Durée habituelle, peut être plus longue si conversion en laparotomie ou complications
Arrêt de travail
Durée moyenne, variable selon le travail, l'âge et l'état général (5 jours à 1 mois)
Impact sur la vie quotidienne
Vie quotidienne
Passé le premier mois post-opératoire :
Toutes les activités habituelles et sportives autorisées
Sexualité
Peut même améliorer les dyspareunies liées au fibrome
Procréation
But : améliorer la fertilité en retirant les fibromes gênants
Utérus cicatriciel
Si ouverture du muscle utérin (hystérotomie), surveillance particulière sera nécessaire lors d'un futur accouchement (tocométrie).