Chirurgie du cancer du col utérin

Qu'est-ce que le cancer du col utérin ?

Définition et localisation

Le col utérin est la partie basse de l'utérus qui fait saillie dans le vagin. Il constitue le passage entre l'utérus et le vagin.

Le cancer du col utérin se développe le plus souvent à partir des cellules qui tapissent le col utérin. Il est étroitement lié à l'infection par certains types de papillomavirus humains (HPV), notamment les types 16 et 18.

Évolution et dépistage

Le cancer du col utérin évolue lentement, généralement sur plusieurs années, en passant par des stades précancéreux (dysplasies) détectables par le frottis cervical.

Cette évolution lente permet un dépistage efficace et un traitement précoce, d'où l'importance du suivi gynécologique régulier.

Stadification et classification

Le traitement du cancer du col utérin dépend essentiellement du stade de la maladie au moment du diagnostic :

Stades précoces (I et IIA)

Stade I : Cancer limité au col utérin
Stade IA : Cancer microscopique (invisible à l'œil nu)
Stade IB : Cancer visible à l'examen clinique
Stade IIA : Extension au tiers supérieur du vagin

Stades avancés (IIB à IV)

Stade IIB : Extension aux paramètres
Stade III : Extension à la paroi pelvienne ou tiers inférieur du vagin
Stade IV : Extension aux organes adjacents ou métastases
Traitement principalement par radiothérapie

Traitements chirurgicaux selon le stade

Le traitement chirurgical est principalement réservé aux stades précoces du cancer du col utérin. Pour les stades avancés, la radiothérapie associée à la chimiothérapie constitue le traitement de référence.

Options chirurgicales pour les stades précoces :

Conisation

Stade IA1 uniquement

Ablation d'un cône de tissu autour du col utérin. Permet la conservation de l'utérus et de la fertilité chez les femmes jeunes.

Hystérectomie simple

Stades IA1-IA2

Ablation de l'utérus et du col utérin, sans ablation des paramètres. Intervention moins lourde pour les micro-cancers.

Hystérectomie élargie

Stades IB-IIA

« Opération de Wertheim » : ablation de l'utérus, col, paramètres, partie du vagin et curage ganglionnaire.

Interventions associées

Curage ganglionnaire

Ablation des ganglions pelviens ± lombo-aortiques

Annexectomie

Selon l'âge et le souhait de la patiente

Ganglion sentinelle

Technique récente pour limiter la morbidité

Voies d'abord chirurgicales

L'hystérectomie élargie peut être réalisée selon différentes voies d'abord :

Laparotomie

Voie traditionnelle

Ouverture abdominale permettant une exploration complète et une résection en bloc. Reste la référence pour les tumeurs volumineuses.

Cœlioscopie

Chirurgie mini-invasive

Technique moderne avec récupération plus rapide. Nécessite une expertise chirurgicale spécialisée en oncologie.

Chirurgie robotique

Technologie de pointe

Améliore la précision chirurgicale, particulièrement pour la dissection des paramètres et le curage ganglionnaire.

Le choix de la technique dépend du stade tumoral, de l'expérience du chirurgien, de l'équipement disponible et des caractéristiques de la patiente.

Complications possibles

La chirurgie du cancer du col utérin, particulièrement l'hystérectomie élargie, comporte des risques spécifiques liés à l'étendue de la résection et au curage ganglionnaire.

Complications générales :

Hémorragies

Risque accru par l'étendue de la dissection, particulièrement au niveau des gros vaisseaux pelviens.

Complications infectieuses

Infections urinaires, abcès pelviens, péritonites. Prévention par antibioprophylaxie.

Plaies urétérales

Risque spécifique de l'hystérectomie élargie. Nécessite une réparation immédiate ou différée.

Fistules

Vésico-vaginales ou urétéro-vaginales. Complication redoutable nécessitant une prise en charge spécialisée.

Complications spécifiques à long terme :

Troubles urinaires

Vessie neurogène, troubles de la vidange, infections récidivantes par dénervation vésicale.

Lymphœdème

Gonflement des membres inférieurs par obstruction lymphatique post-curage ganglionnaire.

Techniques de réduction des complications

Technique du ganglion sentinelle
Réduit la morbidité du curage

Chirurgie robotique
Améliore la précision chirurgicale

Expertise oncologique
Centre spécialisé recommandé

Hospitalisation et suivi

Durée d'hospitalisation

2-3 jours - Conisation

5-7 jours - Hystérectomie simple

7-10 jours - Hystérectomie élargie

Arrêt de travail

6-12 sem.

Variable selon le type d'intervention et la récupération

Suivi oncologique spécialisé

Surveillance clinique

Tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois

Imagerie

IRM ou scanner selon les recommandations

Frottis vaginal

Surveillance du fond vaginal

Impact sur la fertilité et la sexualité

Préservation de la fertilité

Conisation seule : Fertilité préservée

Trachélectomie : Technique conservatrice possible pour certains stades précoces chez les femmes jeunes

Important : Discuter des options avant l'intervention

Après hystérectomie

Fertilité : Impossible définitivement

Sexualité : Peut être affectée selon l'étendue de la résection

Soutien : Accompagnement psychologique recommandé

Prise en charge multidisciplinaire

La décision thérapeutique doit impliquer l'oncologue, le chirurgien, la patiente et son entourage, en tenant compte de l'âge, du désir de grossesse et du pronostic oncologique.

Foire aux questions (FAQ)

Peut-on préserver la fertilité dans le cancer du col utérin ?

Oui, dans certains cas. La conisation peut suffire pour les stades très précoces. La trachélectomie (ablation du col en conservant l'utérus) est possible pour certains stades précoces chez les femmes jeunes désirant une grossesse.

Quelle est la différence entre hystérectomie simple et élargie ?

L'hystérectomie simple enlève l'utérus et le col. L'hystérectomie élargie (Wertheim) enlève en plus les paramètres, une partie du vagin et nécessite un curage ganglionnaire. Elle est réservée aux stades plus avancés.

Quels sont les avantages de la chirurgie robotique ?

La chirurgie robotique améliore la précision chirurgicale, réduit les pertes sanguines et accélère la récupération. Elle est particulièrement utile pour la dissection fine des paramètres et le curage ganglionnaire.

Comment se déroule le suivi après l'opération ?

Le suivi oncologique comprend un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois. Une imagerie et des frottis vaginaux sont réalisés selon les recommandations. Ce suivi permet de détecter précocement toute récidive.

Dr Azzam AWADA