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Chirurgie du prolapsus par voie vaginale

Qu'est-ce que le « prolapsus génital » ?

Le pelvis, ou « petit bassin », contient trois organes : La vessie en avant, l'utérus au milieu, et le rectum en arrière.

Le prolapsus génital (ou « descente d'organes » dans le langage courant) est un déplacement anormal, soit d'un seul organe, soit de deux organes, soit des trois organes du pelvis vers le bas, avec, éventuellement, l'issue de cet organe à l'extérieur, à travers l'orifice vulvaire.

Relation avec l'incontinence urinaire

Le prolapsus génital peut parfois s'accompagner d'une incontinence urinaire, mais pas toujours. On peut avoir :

  • Une incontinence urinaire sans prolapsus génital
  • Un prolapsus génital sans incontinence urinaire

Les deux phénomènes étant dus à des mécanismes différents. D'ailleurs, certains prolapsus peuvent « masquer » une incontinence urinaire, qui ne va apparaître qu'après le traitement chirurgical du prolapsus.

Quelles sont les causes du prolapsus génital ?

Moyens de maintien des organes

Les trois organes du pelvis sont maintenus à leur place naturelle par deux moyens :

Moyens de suspension (« les bretelles »)

Essentiellement constitués par les ligaments qui tiennent ces organes, et par les « fascias », sortes de ciments naturels qui solidarisent ces trois organes entre eux.

Moyens de soutènement (« le plancher »)

Essentiellement constitués par les muscles du périnée.

Un prolapsus génital va donc apparaître si ces moyens deviennent défaillants.

Causes les plus fréquentes :
Accouchements difficiles

Forceps, gros enfants (plus de 4 Kg), qui abîment les muscles du périnée.

Ménopause

Carence en hormones qui abîme les « fascias » et désolidarise les organes entre eux.

Surpoids et obésité

Pression trop importante du ventre sur les organes du pelvis, qui « distend » les ligaments.

Remarque : Parfois, cependant, aucune cause évidente n'est retrouvée.

Que ressent-on quand on a un prolapsus génital ?

En fonction de la prédominance du prolapsus sur l'un des trois organes du pelvis, les symptômes ressentis sont les suivants :

Prolapsus de la vessie
  • « Boule » qui sort à l'avant du vagin
  • Sensation de « pesanteur » dans le bassin
  • Impression de devoir forcer pour uriner
  • Vidange incomplète de la vessie
  • Envies fréquentes d'uriner
  • Envies pressantes et fuites urinaires
  • Infections urinaires à répétition
Prolapsus de l'utérus
  • « Boule rosâtre » qui sort par le vagin (col de l'utérus irrité)
  • Sensation de « pesanteur » dans le bassin
  • Éventuellement : petits saignements (col utérin très irrité)
Prolapsus du rectum
  • « Boule » qui sort à l'arrière du vagin
  • Sensation de « pesanteur » dans le bassin
  • Constipation parfois importante
  • Nécessité d'aide manuelle pour déféquer
  • Vidange incomplète du rectum
  • Rarement : incontinences aux selles

Important : Ces symptômes peuvent être « mêlés » entre eux en cas de prolapsus touchant deux ou trois organes.

Comment traite-t-on un prolapsus génital ?

Le traitement du prolapsus génital est toujours un traitement chirurgical. La rééducation des muscles du périnée n'a qu'un but préventif et ne permet pas, une fois que le prolapsus est apparu, de réintégrer les organes qui sont « descendus ».

But du traitement chirurgical

Ce traitement a pour but de remplacer :

  • Les moyens de suspension « les bretelles » (fascias, ligaments)
  • Les moyens de soutènement « le plancher » (muscles du périnée)

Il fait appel le plus souvent à l'utilisation de prothèses synthétiques qui ressemblent à des tissus tricotés (comme les « mailles d'un filet »), servant à remplacer les fascias défaillants ou à suspendre les organes « descendus » à des ligaments naturels solides.

Trois voies chirurgicales possibles :
Laparotomie

En ouvrant le ventre. Cette voie est pratiquement abandonnée de nos jours, sauf dans des cas très particuliers.

Cœlioscopie

À ventre fermé avec une optique et une caméra (promontofixation par cœlioscopie).

Voie vaginale

En passant par le vagin, sans ouvrir le ventre. Différentes techniques chirurgicales disponibles.

Efficacité équivalente

L'efficacité des trois voies chirurgicales, dans les mains d'un chirurgien expérimenté, est la même chez les femmes ménopausées ou pré-ménopausées.

Choix de la technique

Voie vaginale préférée pour les femmes ménopausées peu actives. Cœlioscopie pour les femmes plus jeunes et actives.

Traitement personnalisé

Il n'y a pas de « traitement standard », et chaque cas est différent. Le choix de la technique par voie vaginale et du type de prothèse est adapté à chaque patiente.

Important : Dans la majorité des cas, une ablation de l'utérus (« hystérectomie ») est nécessaire, pour des raisons techniques inhérentes à la voie vaginale.

L'intervention

Anesthésie

Générale dans la majorité des cas

Parfois loco-régionale ou locale avec sédatif pour les personnes âgées ou fragiles

Durée
1-2h

Selon les cas et la corpulence de la patiente

Douleur post-opératoire

Généralement modérée

Médicaments anti-douleur puissants prévus (pompe à morphine PCA)

Complications possibles

Comme pour toute intervention chirurgicale, la chirurgie des prolapsus génitaux par voie vaginale comporte des risques opératoires et anesthésiques, et des complications post-opératoires, quel que soit le type d'intervention, l'équipe chirurgicale, et le lieu d'intervention.

Complications générales :
Hémorragies secondaires

Dans les jours ou semaines suivant l'intervention, obligeant souvent à réintervenir (~8%).

Complications infectieuses

Infections urinaires, du site opératoire, péritonites (~1% pour les infections sévères).

Occlusions intestinales

Impossibilité de faire des gaz et d'aller à la selle, parfois nécessitant une réintervention.

Fistules

Vésico-vaginales ou recto-vaginales (2-3/1000), nécessitant une réintervention.

Plaies d'organes

Vessie, uretères, rectum, intestin grêle nécessitant une réparation.

Complications vasculaires

Phlébites (2/1000) et embolies pulmonaires.

Complications spécifiques à la voie vaginale :
Exposition des prothèses

Mauvaise cicatrisation avec « issue » d'une partie de la prothèse dans le vagin (~7%).

Instabilité vésicale

« Excitation » de la vessie donnant des envies fréquentes d'uriner (temporaire).

Atonie vésicale

Vessie « paralysée » nécessitant des auto-sondages (<5%, généralement temporaire).

Complication rare de l'opération de RICHTER

Incarcération du nerf « pudendal » (<1%) pouvant donner des névralgies pudendales douloureuses touchant le pelvis, les organes génitaux, l'anus et la fesse.

Risques limités
< 1/10.000
Mortalité
~1%
Infections sévères
~8%
Hémorragies secondaires
2-3/1000
Fistules

Hospitalisation et convalescence

Durée d'hospitalisation
2-4 jours

Moyenne : 3 jours (fonction du type d'intervention)

Arrêt de travail
4-6 sem.

À adapter au type de travail, âge et état général

Devient-on ménopausée si une hystérectomie a été pratiquée ?

Comprendre la ménopause

La ménopause (« arrêt des règles » en grec) est liée à l'arrêt de production des hormones ovariennes. L'utérus n'est qu'un « exécuteur », une « cible » de ces hormones, qui réagit tous les mois en donnant les règles.

Hystérectomie « conservatrice »

PAS de ménopause

Les ovaires restent en place et continuent de produire leurs hormones jusqu'à l'âge naturel de la ménopause (entre 50 et 52 ans).

Hystérectomie « non-conservatrice »

Ménopause immédiate

Si les DEUX ovaires sont enlevés, on devient automatiquement ménopausée.

Femmes déjà ménopausées

Les femmes qui étaient déjà ménopausées AVANT l'opération le restent !

Arrêt des règles

L'hystérectomie provoque TOUJOURS un arrêt complet et définitif des règles chez TOUTES les femmes opérées.

Conséquences sur la vie quotidienne et la sexualité

Vie quotidienne
AUCUN changement

Passés les 2 premiers mois, vie quotidienne plus agréable qu'avant

Attention : Éviter les gros efforts physiques et le sport intensif à vie
Sexualité
Rapports normaux

En l'absence de complications

Cicatrices sensibles 4 mois : lubrifiants
Contraception inutile après hystérectomie

Peut-on être assurée d'une « guérison » à 100% ?

Aucune équipe chirurgicale au monde ne peut se targuer d'une amélioration à 100% chez toutes les patientes opérées.

Le prolapsus génital est un phénomène complexe qui met en jeu toute l'anatomie du pelvis, et son traitement est complexe.

Satisfaction incomplète
< 20%

Moins d'une patiente sur 5 sera incomplètement satisfaite (malgré une certaine amélioration)

Risque de récidive
< 10%

Moins d'une patiente sur 10 avec les techniques actuelles

Prévention des récidives

Il sera demandé à la patiente d'être attentive à tout ce qui peut provoquer une récidive : surpoids et obésité, efforts physiques importants, pratique sportive « intensive ».

Foire aux questions (FAQ)

Le prolapsus peut-il revenir après l'opération ?

Une récidive reste possible mais elle est heureusement rare (moins de 10%) avec les techniques actuelles. C'est pourquoi il faut éviter les facteurs de risque : surpoids, efforts physiques importants.

L'hystérectomie est-elle toujours nécessaire ?

Dans la majorité des cas traités par voie vaginale, une ablation de l'utérus est nécessaire pour des raisons techniques. Le choix dépend de chaque cas particulier.

Combien de temps dure la convalescence ?

L'hospitalisation dure 2 à 4 jours en moyenne. L'arrêt de travail est généralement de 4 à 6 semaines, à adapter selon le type de travail et l'état général.

Peut-on avoir des rapports sexuels après l'intervention ?

En l'absence de complications, les rapports sexuels peuvent avoir lieu normalement. Il peut y avoir une sensibilité des cicatrices pendant environ 4 mois nécessitant parfois des lubrifiants.